Právo na porodní asistentku v 21. století – v čem je problém?

Odpovídá Anna Stefanedisová, která vystudovala Právnickou fakultu Masarykovy univerzity v Brně. Pracuje jako právnička v nevládní organizaci Liga lidských práv, kde se momentálně zabývá především problematikou protiprávních sterilizací a oblastí porodnictví. Je členkou Pracovní skupiny k porodnictví při Radě vlády pro rovnost žen a mužů.

Začněme úplně jednoduchou otázkou – pokud si platím zdravotní pojištění, mám jako žena před porodem nebo po porodu právo požádat o hrazenou návštěvu porodní asistentky nebo nemám?
V rámci veřejného zdravotního pojištění máte nárok na jednu návštěvu porodní asistentky v období těhotenství a tři návštěvy v období šestinedělí. Tyto návštěvy jsou ale podmíněny indikací lékaře, tím může být ošetřující gynekolog nebo třeba praktický lékař ženy.

Proč je podle vás z právního hlediska tak složité nabídnout ženám možnost volby? Ty, které budou mít zájem o návštěvu asistentky, tak možnosti využijí, a ty, které dávají přednost výhradně péči lékaře gynekologa, ty mohou navštěvovat lékaře. Není nakonec argument, že ne všechny ženy takovou péči vyžadují a navíc není ani v rámci všech regionů dostupná, přece jen i v něčem relevantní?
Z právního hlediska situace dle mého komplikovaná není. Nebyl by problém ani ve vyžadované indikaci, kdyby se ovšem někteří lékaři a výbor jejich profesní organizace tolik nebránili ji ženám napsat. Je na místě říct, že řada lékařů naopak spolupráci s porodními asistentkami vítá, zatím jich ale není dostatek.

Určitě platí, že tuto péči nechtějí všechny ženy. Mnoho z nich ale o této možnosti vůbec neví. Nicméně i tam, kde ji aktivně nabízejí, jako třeba v porodnici v Třinci, ji nevyužije zdaleka každá žena, jen zhruba třetina.
Obecně je povědomí o tom, kdo je přesně porodní asistentka a jaké jsou její kompetence, v České republice malé. To jsme mohli vidět při projednávání novely zákona, která by zrušila zmiňovanou indikaci – ve Výboru pro zdravotnictví poslanci opakovaně zaměňovali profesi porodní asistentky za profesi duly. Návrh nakonec neprošel.

Jak je definována z právního hlediska odpovědnost lékaře – gynekologa a odpovědnost porodní asistentky? Doktor Dvořák, a nejen on, toto uvádí jako další argument, proč by návštěvy asistentek v domácím prostředí být součástí běžné péče neměly. Podle některých názorů snad ani žádná taková odpovědnost za zdravotní stav pacienta v naší legislativě stanovena není....
Lékař má odpovědnost za odbornost a kvalitu jím poskytovaných zdravotních služeb. Stejně tak za své zdravotní služby odpovídá porodní asistentka. Ta je samostatnou poskytovatelkou zdravotních služeb, k čemuž má odpovídající vzdělání a oprávnění. Ani jeden z nich nemá odpovědnost za zdravotní stav pacienta.

Porodní asistentka, která má smlouvu se zdravotní pojišťovnou, prošla výběrovým řízením. Lékař ji nepotřebuje znát osobně, ostatně odesílání k jinému odborníkovi v rámci našeho zdravotnictví bez problémů funguje, není důvod, proč by tomu u porodní asistentky mělo být jinak.

Existuje v rámci zdravotní péče v ČR v současné době nějaký podobný ekvivalent, kde se v rámci péče kombinují jak ambulantní ošetření od lékaře, tak odborná péče v domácím prostředí od zdravotníka jiného vymezení odbornosti?
Pozice porodní asistentky je v České republice jedinečná. Její domácí péče je totiž péčí preventivní a není potřeba žádný medicínský důvod pro její indikaci. Měla by být dostupná všem ženám. Samozřejmě pokud by najednou obdržela indikaci každá žena, narazili bychom na jiný problém: komunitních porodních asistentek nebo porodnic, které jsou schopné porodní asistentky vyslat k ženě domů, v tuhle chvíli není dost. Jako v každém komplexním systému nejde nic zúžit na jednotlivý problém a je potřeba pracovat na mnoha úrovních najednou. Musíme ale odněkud začít.

Pokud se ženě v těhotenství nebo šestinedělí nepodaří získat doporučení na návštěvu porodní asistentky v domácím prostředí od svého ošetřujícího gynekologa, co v takové situaci může dělat?
Záleží mimo jiné na tom, kdy žena indikaci začne od lékaře vyžadovat. Pokud již v těhotenství (na kód na pojišťovnu je možná i 1 návštěva porodní asistentky v těhotenství) a lékař indikaci napsat odmítne, může se žena pokusit najít porodnici, která návštěvní službu poskytuje v rámci své péče. Není jich mnoho, ale už existují – namátkou například Třinec nebo nově Frýdek-Místek. Další možností může být indikace od jiného lékaře – tím může být její praktický lékař nebo lékař v porodnici. Může také změnit svého ošetřujícího gynekologa. Pak je tu možnost podat stížnost na poskytovatele zdravotních služeb. Na její vyřízení má poskytovatel 30 dní, doporučila bych proto podat případnou stížnost už v těhotenství. Může pomoci dalším ženám do budoucna.

Osobní i odborný názor - proč je podle vás služba porodní asistentky lékařům "trnem v oku"? Jak je vymezena škála možných poskytovaných služeb porodní asistentkou? Je možné, že již ze samotného vymezení odbornosti porodních asistentek a lékařů dochází k nějakému zmatku nebo překryvu? Nebo je na vině spíše neochota spolupracovat a plně uznat možnosti péče porodních asistentek o ženy před porodem či v šestinedělí ze strany některých gynekologů?
Domnívám se, že profese porodních asistentek se ještě nevzpamatovala z minulého režimu, který přesunul víceméně všechny porody do zdravotnických zařízení a pod dohled lékařů. Porodní asistentky stále nejsou všemi lékaři vnímány jako kompetentní zdravotnice, které mohou bez další pomoci vést fyziologický porod a pečovat o ženu v období před porodem i po něm. K překryvu péče může někdy docházet, ale rozhodně se to neděje v období šestinedělí. Tam totiž žena od lékařů obdrží péči jen v porodnici a následně na kontrole po ukončení šestinedělí. Péče porodní asistentky v domácím prostředí tak patří právě do období, kdy je žena ponechána bez zdravotní péče. Využijí ji také ženy, které odchází z porodnice dříve (tzv. ambulantní porod, ačkoliv jde o nepřesné označení, v České republice je porod vždy spojen s hospitalizací). Zároveň jde o péči, která má preventivní charakter, může předcházet zdravotním problémům nebo je zachytit v rané fázi.

Péče porodní asistentky v domácím prostředí má své výhody v tom, kde je poskytována a také v tom, že může pečovat o ženu i novorozence a pomoci i třeba s kojením, podpořit ji v péči o dítě. Takovou komplexní péči v ordinaci gynekologa žena nenajde, pomůžou jí tam ale naopak s jinými a vážnějšími zdravotními problémy.

Dala by se celá situace a všechny možnosti předporodní i poporodní péče nějak lépe legislativně ošetřit? Mohla by to vyřešit jasněji stanovená Koncepce o péči o matku a dítě? Jak je to řešeno v jiných evropských zemích, kde je taková praxe běžná - nemohla by se ČR někde inspirovat?
Legislativa není nastavená špatně, ale v praxi naráží a není dodržována. Pomoci by mohlo odstranění indikace lékařem a nastavení úhrad tak, že by na péči porodní asistentky měla nárok každá žena. Jak jsem již ale zmiňovala, v současnosti není porodních asistentek dost, takže systém by musel reagovat například větším počtem studijních míst porodní asistence. Koncepce o péči o matku a dítě může pomoci, pokud bude dobře zpracovaná. A já věřím, že bude, podílí se na ní mnoho odbornic a odborníků.

V evropských zemích jsou různé systémy zdravotnictví a platí to i pro oblast porodnictví. Jsou státy, kde je péče porodních asistentek zcela běžnou záležitostí a kde existují i porodní domy vedené právě jimi. Můžeme se pro inspiraci podívat například do Německa, Rakouska nebo Anglie.

Osobní nebo i odborný názor – o důležitosti péče o psychické zdraví stejně jako o to fyzické se již celkem běžně v rámci odborné debaty mluví. Péče o ženy v tak citlivém období jako je těhotenství či poporodní období by měla naprosto evidentně o to spíše zohledňovat i co nejcitlivější přístup vedoucí ke zvýšení psychického komfortu. To může zajistit právě i individualizovaná péče porodní asistentky v domácím prostředí. Z názorů např. doktora Dvořáka lze snadno nabýt dojmu, že "medicínské hledisko" s ohledem na psychiku příliš nepočítá. Jaká je opora "širší" péče včetně té o psychiku v zákoně, jestli je nějaká?
Péče o psychiku má především tu oporu v zákoně, že je to dnes běžně péče, kterou je možné mít hrazenou z veřejného zdravotního pojištění (například psycholog, psychoterapeut). Definice zdraví podle WHO, která vznikla již v roce 1946, zní takto: Zdraví je stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody a nejen nepřítomnost nemoci nebo vady. Není to tedy žádná nová myšlenka, naopak, i z hlediska medicíny máme dbát také o zdraví duševní. Jako velký problém v této debatě vnímám, že nejsilnější hlas mají lékaři, a naopak příjemkyně péče jsou v pozadí. Kdykoliv se pokusí naznačit, že náš systém má přeci jen určité nedostatky, dozví se, že máme skvělé statistické výsledky a vše je v pořádku. V 21. století ale už nemůže být měřítkem jen přežití dítěte a matky (v tomto ohledu máme zdravotní péči velmi kvalitní), ale i spokojenost a duševní pohoda žen a jejich dětí.